LA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA DEL COLON-RETTO


Le procedure laparoscopiche per il trattamento di patologie benigne e maligne del colon-retto sono classificate come procedure chirurgiche avanzate. Le caratteristiche peculiari di questi interventi, il lungo training specifico necessario per l'esecuzione di procedure tecnicamente complesse, la necessità di apparecchiature (uso di 2 monitor, sonde ecografiche laparoscopiche per una corretta stadiazione) e strumentazioni sofisticate (bisturi a ultrasuoni, suturatrici endoscopiche), limitano infatti la diffusione dell'approccio mini-invasivo a pochi e selezionati centri, con esperienza specifica in procedure laparoscopiche maggiori e consolidata esperienza in chirurgia laparoscopica di base.


Dai primi anni '90 numerosi studi hanno dimostrato la completa fattibilità e sicurezza di tutte le procedure resettive del colon-retto, sia per patologia maligna che per quella benigna (diverticoli, polipi, prolasso rettale).

La laparoscopia, anche nel trattamento delle patologie colo-rettali, si propone come una chirurgia "gentile", meno invasiva e meno traumatica per il paziente, mantenendo quanto già codificato e standardizzato in chirurgia oncologica colo-rettale tradizionale.

Mediante procedure ed accessi addominali differenti, è possibile eseguire in laparoscopia i classici interventi di emicolectomia destra, emicolectomia sinistra, sigmoidectomia, resezione anteriore del retto sec. Miles, resezioni segmentarie e semplici procedure diagnostiche, che indipendentemente dalla fattibilita dell'intervento, sono estrememente utili per una corretta stadiazione in caso di patologia maligna. Grazie alla visione ingrandita è possibile eseguire infatti prelievi bioptici, citologici ed ecografie intraoperatorie in modo altamente specifico.

I “pezzi operatori”, infine, vengono estratti attraverso una piccola breccia cutanea, molto simile per lunghezza, ma non per posizione, a quella che si pratica per un intervento di appendicectomia.

Le tecniche di chirurgia laparoscopica del tumore del colon-retto sono ormai standardizzate, consentono cioè di conseguire gli stessi risultati dell’intervento tradizionale e più invasivo. Dopo un periodo iniziale di discussioni e dubbi, oggi si può affermare con certezza che con la chirurgia laparoscopica si possono effettuare tutti gli interventi di chirurgia colon-rettale resettiva eseguibili con la tecnica tradizionale. Si ottengono gli stessi risultati oncologici: si può ad esempio asportare un tratto di intestino di pari lunghezza e lo stesso numero di linfonodi (questi sono infatti i criteri di qualità di un buon intervento oncologico del colon-retto, che deve asportare sia il tumore primitivo che le linfoghiandole della regione interessata).

La chirurgia laparoscopica ha quindi dimostrato di poter assicurare lo stesso “volume” di resezione della chirurgia tradizionale, risultato che ha sostanzialmente dissolto i dubbi iniziali in merito alla possibilità di recidive legate a questa nuova tecnica. Questi eccellenti risultati sono resi possibili innanzitutto dal perfezionamento delle tecniche e dei materiali utilizzati - telecamere, strumenti, mezzi di sutura e di sintesi - che hanno reso gli interventi mini-invasivi più sicuri e soggetti a minori complicanze.

Altrettanto fondamentale, in questo tipo di interventi, è l’esperienza dei chirurghi, che devono unire un’ottima conoscenza della chirurgia colo-rettale ad una notevole pratica laparoscopica.
A seconda della modalità con cui viene eseguita la resezione intestinale, possiamo distinguere tre tipi di resezione colica laparoscopica:

Resezioni completamente videolaparoscopiche
La mobilizzazione, la legatura dei vasi e l’anastomosi sono completati intraperitonealmente ed il pezzo operatorio è estratto attraverso una minilaparotomia o per via trans anale.
Resezioni videolaparoassistite
La resezione e l’anastomosi intestinale sono eseguite al di fuori della cavità peritoneale mediante una piccola incisione della parete addominale con divaricazione delle fibre muscolari, mentre la mobilizzazione, la legatura dei vasi e la sezione distale dell’intestino sono completate intraperitonealmente.
Resezioni videolaparofacilitate
La laparoscopia è utilizzata solo per la mobilizzazione dell’intestino lasciando poi spazio ad una laparotomia mirata per completare la procedura.

Gli interventi più eseguiti per la resezione con intento curativo del carcinoma del colon-retto sono: l’emicolectomia destra, l’emicolectomia sinistra, le resezioni del trasverso, l’amputazione del retto secondo Miles (per le neoplasie a meno di 4 - 5 centimetri dalla rima ano-cutanea), le resezioni retto-coliche per via anteriore.

Vantaggi dell'approccio laparoscopico
• riduzione della estensione delle cicatrici chirurgiche
• riduzione del dolore postoperatorio
• riduzione della durata della degenza
• riduzione della necessità di trasfusioni di sangue
• riduzione dello stress da trauma chirurgico
• ripresa della funzione intestinale più rapida rispetto alla chirurgia tradizionale
• miglioramento degli scambi respiratori dopo l'intervento per minor dolore sull'addome
• riduzione del rischio di laparocele, cioè di ernia della ferita chirurgica
• miglioramento del risultato estetico

Ci sono situazioni nelle quali la chirurgia mini-invasiva per l’asportazione di un tumore del colon-retto può non essere indicata. Ad esempio in caso di neoplasie estremamente voluminose o che infiltrano gli organi vicini, per le quali è più sicuro l’intervento condotto per via tradizionale.

Oppure in caso di pazienti sottoposti a interventi precedenti all’addome e all’intestino od operati in condizioni cliniche particolari, ad esempio in stato di occlusione intestinale. È possibile che nel corso dell’intervento per via laparoscopica sia necessario cambiare procedura e operare in modo tradizionale; questo rischio di conversione si è comunque negli anni ridotto, passando dal 20-30% di 15 anni fa all’attuale 5-10%. Cause di conversione possono essere particolari situazioni anatomiche, tumori voluminosi, complicanze.
Prof. Maurizio Gentile
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