EMORROIDI


Le emorroidi sono cuscinetti di tessuto sottomucoso, costituite da stroma connettivale che sostiene le vene del plesso emorroidario interno e da shunt artero-venosi ad esse associati. Questi cuscinetti, così denominati da Thomson, hanno posizioni costanti (anteriore destro, posteriore destro, laterale sinistro) e conferiscono al lume del canale anale un aspetto triradiato. La loro funzione sembrerebbe essere quella di favorire la continenza quando, terminata la defecazione, divengono repleti di sangue. Nei pazienti con malattia emorroidaria tale situazione è esasperata ed i cuscinetti aumentano di volume per motivi patogenetici specifici, dando luogo a sintomatologia. Non esiste però una correlazione anatomo-clinica tra le dimensioni delle emorroidi e la loro sintomaticità; infatti, emorroidi voluminose possono essere asintomatiche, mentre emorroidi di piccole dimensioni possono esprimersi con sintomi significativi. Da qui la necessità di differenziare le emorroidi intese come struttura anatomica normale o asintomatica, da quelle sintomatiche che danno origine ad una vera e propria malattia emorroidaria.

Eziologia
Quasi certamente esiste una certa predisposizione di base riferibile alla ereditarietà, alla familiarità ed alla costituzione, per cui una persona è più soggetta di un’altra a manifestare il quadro patologico. È utile ricordare che un soggetto con storia familiare di emorroidi, ha un rischio di malattia aumentato fino a tre volte e proporzionale sia al numero degli ascendenti affetti, sia alla gravità della loro malattia. Non si tratterebbe di trasmissione cromosomica, bensì di predisposizione per mutazione genetica (Dodi, "Colon proctologia ambulatoriale", Piccin Ed. 1986). Su un terreno predisponente, quindi, è facile che possano agire dei fattori scatenanti che probabilmente da soli non sarebbero in grado di provocare la malattia.
Una dieta senza scorie, favorendo la stipsi, indurrebbe l’insorgenza di malattia emorroidaria. Alcune sostanze alimentari irritanti, inoltre, sono spesso chiamate in causa nello scatenare una crisi emorroidaria: alcool, spezie, cacao, cibi piccanti, crostacei.
Le alterazioni dell’alvo rappresentano un altro fattore spesso coinvolto nella patogenesi della malattia emorroidaria. È chiaro che la distensione delle vene emorroidarie, già presente in una defecazione normale, possa essere esaltata, in caso di sforzo ripetuto e prolungato, per consentire il passaggio di feci dure e voluminose. Una ricerca condotta in Inghilterra ha stabilito che il 51% degli emorroidopatici sia anche affetto da stipsi. La diarrea, anche se in misura inferiore, provoca uno stato di irritazione della mucosa che si ripercuote sulle pareti dei plessi venosi.
Errate abitudini defecatorie possono risultare egualmente dannose, come quella di indugiare alla lettura del giornale in bagno.
Lavori sedentari in posizione seduta o che obblighino troppo alla stazione eretta possono provocare uno stato di aumentata pressione nelle vene emorroidarie o per gravità o per difficoltoso scarico venoso.
Sport particolari quali equitazione, motociclismo, sollevamento pesi, ciclismo, possono provocare traumatismi continui, mal sopportati dalle strutture di sostegno del canale anale.
Le fasi mestruali, la gravidanza o l’uso di contraccettivi orali possono provocare una congestione pelvica con iperafflusso a livello dei plessi venosi. Nelle donne incinte il meccanismo sarebbe multiplo: uno ormonale e l’altro meccanico per difficoltoso scarico venoso dovuto alla compressione effettuata dall’utero gravidico.
L’ipercolesterolemia, l’ipertrigliceridemia e soprattutto l’iperuricemia sembrano associarsi frequentemente alla malattia emorroidaria. Dopo i 40 anni il progredire della malattia si fa più evidente.
Secondo uno studio del St. Mark’s Hospital, su 816 pazienti affetti da emorroidi osservati in un anno, ben il 62% era al di sopra dei 40 anni e di questi circa la metà erano portatori di un III stadio.

Patogenesi
Secondo le nuove concezioni scaturite da studi di fisiopatologia sulla malattia emorroidaria, sembra che tre fattori possano spiegare il perché un’emorroide fisiologica evolva in senso patologico: il fattore meccanico di slittamento anale per iperlassità del connettivo di sostegno sottomucoso, il fattore vascolare degli shunt artero-venosi e il fattore sfinteriale di ipertono. Non ci è dato sapere se queste cause agiscano da sole o associate tra loro.
Il fattore meccanico si esplica per lassità della sottomucosa anale e degli elementi muscolo legamentosi di sostegno (legamento di Parks). In base a tale lassità verrebbe agevolato lo spostamento verso l’esterno della mucosa anale e della linea dentata. Secondo Thomson esisterebbero tre cuscinetti cellulo fibroelastici di sostegno, contenenti un ricco plesso venoso in posizioni fisse, antero e postero-laterale destra e laterale sinistra (proprio là dove si sviluppano le emorroidi), capaci di modulare la loro dimensione e mobilità al momento della defecazione. Quando la sottomucosa ed il legamento di Parks, che tengono tali cuscinetti e le vene in essi contenute fissi sullo sfintere interno, si sfibrano e divengono lassi sotto lo stimolo degli sforzi della defecazione, allora si verificherebbe lo slittamento di tali strutture verso l’esterno. A questo punto risulterebbe ostacolato il ritorno venoso specie in presenza di uno sfintere interno ipertonico, con peggioramento del prolasso e predisposizione alla formazione di trombosi.
Il fattore vascolare è determinato dall’arresto della circolazione capillare negli shunt artero-venosi della sottomucosa. Durante la defecazione, a causa di sforzi prolungati o ponzamento violento, si può creare il cosiddetto "debito arterioso" con susseguente anossia tissutale a livello dei capillari artero-venosi della sottomucosa del canale anale. La conseguenza di ciò è l’apertura del canale preferenziale che porta il sangue ossigenato direttamente nelle vene senza passare per i capillari ed il tessuto di sostegno. Le vene emorroidarie sono allora messe sotto tensione e si dilatano in modo patologico presentando una notevole predisposizione alla formazione di trombi.
Per quanto attiene all’ ipertono sfinteriale, lavori recenti hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti affetti da emorroidi presenta una ipertonicità sfinteriale di base. La diminuzione del calibro dell’anello sfinteriale impedisce la reintegrazione della mucosa nel canale anale dopo la defecazione con aumento della stasi per blocco del ritorno venoso.
Questa teoria, se resta valida nei soggetti con ipertono, non spiega la concomitanza di malattia emorroidaria nelle persone con tono normale o addirittura al di sotto della norma. Questo indica probabilmente che tutti e tre i fattori patogenetici descritti possono partecipare indipendentemente al determinismo della malattia.

Sintomi e diagnosi
Le emorroidi patologiche si classificano in quattro stadi:
I grado
Completamente interne.
II grado
Fuoriescono dal bordo anale al momento della defecazione e poi rientrano spontaneamente.
III grado
Fuoriuscite sono riducibili con manovre digitali ma non spontaneamente.
IV grado
Non sono riducibili neanche con manovre digitali e ormai completamente prolassate sono anche preda di fenomeni erosivi o trombotici.


I sintomi principali della malattia emorroidaria sono due: la rettorragia e il prolasso esterno. Da questi derivano fenomeni secondari quali un certo grado di anemia, il prurito, la secrezione, l’irritazione cutanea perianale, e a volte la sensazione di insufficiente evacuazione.
Un discorso a parte merita il dolore in quanto non fa parte del corredo sintomatologico della malattia a meno che essa non sia complicata da una trombosi emorroidaria o dalla coesistenza di una ragade anale.
La rettorragia costituisce in genere il primo sintomo e consiste, all’inizio, in una lieve striatura di sangue rosso vivo nelle feci o sulla carta igienica. Con il progredire della malattia le tracce ematiche si trasformano in gocciolamento che compare subito dopo la defecazione o addirittura indipendentemente da questa. Il sintomo può essere anche saltuario e può lasciare libero il paziente anche per diverso tempo dando segno di sé solo in momenti di particolare stitichezza, alimentazione non appropriata o stress fisici. In linea di massima più il grado della malattia è avanzato più gli episodi di rettorragia divengono frequenti e cospicui e possono essere all’origine di una anemia.

Prof. Maurizio Gentile
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