FISTOLE ED ACCESSI ANALI


Il termine fistola anale identifica le suppurazioni acute o croniche che originano dalle ghiandole di Hermann e Desfosses il cui sbocco è situato nel canale anale al livello delle cripte del Morgagni, ghiandole a nido di rondine presenti nel canale anale e che per la loro conformazione favoriscono l'instaurarsi di tali processi.



Tale definizione esclude di conseguenza tutte le altre forme di suppurazione della regione anale e consente di rilevare tre nozioni fondamentali:

1 - Non esistono fistole anali senza orifizio primitivo endocriptico. Le suppurazioni della regione anale prive di tale orifizio non vanno considerate come fistole anali.

2 - La fistola anale riconosce sempre un orifizio interno e non esistono fistole "cieche". Quando l’orifizio esterno non è visibile è perché il tragitto è in via di costituzione o è ad andamento intramurale.

3 - L’ascesso e la fistola anale costituiscono due stadi differenti della stessa lesione.

Il trattamento delle fistole anali è sempre chirurgico e persegue il doppio obiettivo di rimuovere la cripta responsabile del processo e rispettare al massimo l’integrità dell’apparato sfinteriale eventualmente frazionando i tempi operatori.

La classificazione dei tragitti fistolosi anali, sia che si manifestino in forma acuta (ascessi), sia che si manifestino in forma cronica (fistole propriamente dette), deve tener conto del loro rapporto con i differenti piani sfinteriali.

Le fistole transfinteriche inferiori sono quelle di più frequente riscontro. Il loro tragitto è caratterizzato dal fatto di interessare meno della metà dello sfintere esterno.

Le fistole transfinteriche superiori nella globalità del loro percorso interessano, invece, più della metà dello sfintere esterno; questo tipo di fistole, talvolta difficilmente identificabili, sono meno frequenti delle transfinteriche inferiori ma non rare.

Nelle fistole soprasfinteriche l’andamento del tragitto abbraccia tutto lo sfintere esterno, compreso - in parte o totalmente - il muscolo pubo-rettale. Il loro riscontro è fortunatamente occasionale. Tali fistole fanno parte del contingente "complesso" dei processi suppurativi anali. Infatti il loro trattamento, che prevede la sezione dell’apparato sfinteriale per tutta la sua lunghezza, seppure in tempi differenti, è gravato da frequenti problemi di alterazione della continenza. Inoltre, sono frequentemente complicate dalla presenza di tragitti secondari e di cavità suppurative comunicanti col tragitto principale, il cui trattamento richiede una larga esperienza proctologica ed una collaudata abilità chirurgica.

Le fistole extrasfinteriche sono caratterizzate da un tragitto fistoloso che, dall’orifizio cutaneo perianale, attraversa la fossa ischio-rettale, penetra il muscolo elevatore dell’ano e perfora la parete rettale.

Le fistole intersfinteriche si sviluppano esclusivamente nello spazio compreso fra sfintere interno e sfintere esterno, spazio occupato dallo strato longitudinale complesso. Esse possono salire molto in alto e drenarsi nell’ampolla rettale.

Le fistole anali complesse si realizzano allorché i tragitti fistolosi originari si diramano con tragitti secondari, o spontaneamente o come conseguenza di un errato trattamento chirurgico. La fistola complessa è di difficile trattamentro chirurgico. Quando la suppurazione si diffonde nel versante opposto a quello originario si realizza una cosiddetta fistola "a ferro di cavallo".

Manifestazioni cliniche e diagnosi
Allo stadio di ascesso, il quadro clinico è caratterizzato da dolore, inizialmente moderato, successivamente ingravescente, permanente, non modificato dall’evacuazione. In fase diagnostica, l’esame proctologico va effettuato con estrema delicatezza ed accortezza. Fondamentale è la palpazione della lesione per identificare la localizzazione e l’estensione. L’esplorazione digitale, quando tollerata dal paziente, consente di precisare sia la localizzazione che l’estensione.

Allo stadio di fistola, il quadro clinico è meno complesso. Quasi sempre è caratterizzato da una secrezione marginale intermittente, associata o meno a prurito. L’ispezione evidenzia l’orifizio secondario. La palpazione ed eventualmente l’esplorazione digitale consentono di sentire una zona di indurimento che può dare qualche informazione sul tragitto. L’utilizzo dello specillo per seguire il tramite deve essere delicato al fine di evitare di originare falsi tragitti.

                       
Fig. 1 - Fistola intersfinterica bassa                        Fig. 2 - Fistola sovrasfinterica

Terapia
E’ sempre chirurgica e consiste, nei limiti del possibile, nella apertura dell’intero tragitto fistoloso dall’orifizio interno a quello esterno. Premessa indispensabile ad una corretta chirurgia è la corretta tipizzazione della fistola che consente di adottare la tecnica più idonea e limitare il rischio di recidiva.

La chirurgia delle fistole anali offre la possibilità di un trattamento diretto ed un trattamento indiretto. Il trattamento diretto comprende la fistulectomia, asportazione dell’intero tragitto fistoloso con sutura del tessuto muscolare e sutura della ferita e la fistulotomia apertura del tragitto fistoloso da un orifizio all’altro e guarigione della ferita per seconda intenzione,ossia spontaneamente.

Nei casi in cui l’asportazione della fistola rischi di danneggiare strutture deputate alla continenza, è più prudente un trattamento indiretto il semplice drenaggio della fistola che in genere si esegue attraverso il posizionamento di un "setone" uno o più fili di seta o sintetici , generalmente in silicone che drena e "ripulisce" la fistola eliminando gradualmente eventuali recessi contenenti pus esercitandoal tempo stesso una sezione graduale del tessuto muscolare che può essere modulata a seconda delle esigenze (setone lasso o in trazione).

Molto spesso, il trattamento delle fistole complesse necessita della suddivisione in più tempi proprio al fine di salvaguardare la continenza.

L.I.F.T. (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract)

Si tratta di una tecnica molto recente che consiste nella legatura del tratto intersfinterico della fistola ossia la parte di fistola che impegna lo spazio esistente tra sfintere anale interno e sfintere anale esterno: questo tratto viene legato e sezionato interrompendo il tragitto fistoloso.
Il vantaggio della tecnica è quello di preservare gli sfinteri, di permettere l’asportazione di una cospicua parte della fistola che viene interrotta a ridosso del canale anale : in questa modo si ottiene una riduzione del rischio di recidiva e dell’insorgenza di incontinenza. Il tasso di successo oscilla tra il 65 e 80% nelle fistole perianali trasfinteriche ed extra sfinteriche anche recidive. Il tasso di recidiva si aggira intorno al 16% con lo 0% di incontinenza anale. La guarigione è molto rapida e l’intervento è molto ben accettato dai pazienti.

Iniezione di colla di fibrina
Questa tecnica utilizza l'attivazione della trombina per formare un coagulo di fibrina che chiude meccanicamente il tramite fistoloso. Va preceduta dal posizionamento nel tramite di un "setone". Il "setone" va mantenuto in sede per alcuni mesi e rimosso prima dell'iniezione della colla di fibrina. In circa il 50% dei casi con tale metodica la fistola si chiude senza bisogno di altri interventi. In caso di insuccesso non vengono pregiudicati successivi approcci chirurgici.

"Anal plug" (tappo biologico)
Il "tappo" è costituito da sottomucosa liofilizzata dell'intestino di maiale, di forma conica e viene inserito nel tramite fistoloso dopo un periodo di drenaggio con "setone". Viene integrato nei tessuti del paziente nell'arco di circa tre mesi. I risultati favorevoli variano, a seconda delle casistiche, tra il 40 ed il 60% dei casi trattati.
Un giudizio potrà comunque essere emesso solo tra alcuni anni dopo aver controllato a distanza un maggior numero di casi trattati.
Prof. Maurizio Gentile
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