MALATTIA DIVERTICOLARE


La malattia diverticolare del colon è una patologia caratterizzata dalla presenza di estroflessioni, generalmente di tipo sacciforme, che si localizzano, in genere, a livello del sigma per poi estendersi al discendente ed al trasverso senza, tuttavia, interessare mai il retto.

Con malattia diverticolare si definiscono tre aspetti diversi della patologia
­Diverticolosi (diverticoli senza interessamento flogistico)
­Diverticolite (con interessamento flogistico)
­Stato prediverticolare (periodo di transizione fra la sindrome del colon irritabile e la malattia diverticolare del colon vera e propria)

La diverticolosi, spesso reperto occasionale, colpisce soprattutto la popolazione anziana, ma nelle civiltà industrializzate, con una diminuzione dell’assunzione di fibre vegetali e conseguente aumento dell’incidenza della stipsi, anche le fasce di età al di sotto dei 50 anni hanno un aumento di incidenza della patologia.



I diverticoli sembrano essere causati da un aumento della pressione all’interno del colon tale da provocare un dal cedimento delle pareti. Tale incremento pressorio è causato, a sua volta, dal transito difficoltoso delle feci, per cui spesso questa malattia è messa in relazione con la stipsi.

Una dieta povera di scorie, cioè di fibre vegetali indigeribili sembra essere alla base del meccanismo di cedimento della parete del colon. Quando presenti in adeguata quantità nell’alimentazione, le fibre assicurano, infatti, un adeguato riempimento del colon, sia per la loro massa intrinseca, sia per la capacità di aumentare di volume, attraverso l’assorbimento di acqua.

Quando la dieta è invece costituita quasi esclusivamente da alimenti completamente assimilabili, quali zuccheri, amido, proteine e grassi, il contenuto fecale a livello del colon diminuisce favorendo così la presenza di movimenti di contrazione non propulsivi che isolano segmenti colici ad alta pressione, con conseguente aumentato rischi di formazione dei diverticoli.

I sintomi della malattia diverticolare sono legati principalmente alla comparsa di infiammazione dei diverticoli. La parete sottile dei diverticoli li espone alla possibilità di perforazione; il contenuto pieno di germi dell'intestino si riversa all'esterno del diverticolo e crea una infiammazione batterica localizzata. Se la contaminazione è notevole si crea una vera e propria peritonite.

In generale la diverticolosi è poco o per nulla sintomatica; tuttavia le frequenti infiammazioni possono portare alla riduzione di calibro del colon e dare stipsi e dolore localizzato a livello dei quadranti sinistri dell'addome. Altre volte si forma una erosione dei vasi arteriosi intorno al diverticolo e ciò porta ad una emorragia che può essere di varia entità, fino alla rettorragia imponente.

Riassumendo, i sintomi più frequenti sono:
• dolore più o meno accentuato
• stitichezza
• irregolarità dell'alvo
• sanguinamento rettale

Se i sintomi dolorosi sono importanti e compare febbre, è utile un consulto medico poichè si può essere instaurata una diverticolite. La diverticolite è l'infiammazione del diverticolo, potenzialmente rischiosa.

Complicanze
Il decorso della diverticolite può rapidamente e inaspettatamente aggravarsi per l'insorgenza di complicanze.

Perforazione
La perforazione di un diverticolo può avvenire sia nella diverticolite sia nella semplice diverticolosi. Generalmente spontanea, la perforazione può anche essere determinata da una manovra diagnostica (clisma opaco, coloscopia) o terapeutica (clistere evacuativo), per sfondamento diretto della parete diverticolare. La perforazione può determinare una peritonite circoscritta o diffusa, o un ascesso peridiverticolare, quando la perforazione è coperta da preesistenti aderenze.

Fistole
Le aderenze formatesi fra colon, organi vicini o parete addominale in corso di ascessi peridiverticolari o peritonite circoscritta, possono portare alla formazione di comunicazioni di vario tipo fra i visceri addomino-pelvici (fistole colovescicali, colocutanee, colovaginali, coloureterali, coloileali). La formazione di una fistola tra il colon e la vescica è il caso più serio perché può determinare infezioni anche alle vie urinarie.

Occlusione intestinale
Gli esiti infiammatori a carico del colon legati a diverticolite possono causarne un restringimento, con episodi di occlusione o sub-occlusione intestinale generalmente localizzati a livello del sigma.. Raramente l'occlusione si può localizzare a livello ileale, per formazione di aderenze infiammatorie col sigma.

Emorragia
Nella malattia diverticolare, le complicanze emorragiche incidono con una percentuale del 10- 20%. Il lieve grado di flogosi presente nel diverticolo sanguinante rende spesso molto difficile individuare la sede dell’emorragia. I diverticoli del colon destro sono i più esposti alla complicanza emorragica. Le proctorragie massive sembrano riconoscere nella malattia diverticolare la causa più frequente, mentre le proctorragie moderate hanno più spesso origine da tumori, maligni o benigni, del colon.

Terapia diverticolosi

Nella diverticolosi semplice, asintomatica, è tuttora controversa l’utilità di terapie mediche specifiche. L’adozione di lassativi o di diete a basso contenuto di fibre risulta illogica; sono al contrario indicate diete ad alto contenuto di fibre vegetali, supplementate eventualmente con crusca o colloidi idrofili (per es. metilcellulosa): la loro efficacia in senso profilattico non è però stata ancora verificata.

Nelle forme sintomatiche, invece, le diete ad alto contenuto di scorie esercitano certamente un notevole beneficio: risulta infatti documentata una progressiva riduzione della pressione endoluminale del colon, man mano che aumenta il contenuto in fibre della dieta. L’uso degli antispastici sembra indicato, specialmente in condizione di ipertonicità colica.

La somministrazione per via orale di antibiotici non riassorbibili diminuisce il rischio di complicanze settiche, riducendo la carica batterica fecale; non sono tuttavia da sottovalutare, specialmente dopo terapie prolungate, gli effetti sfavorevoli da alterazioni della flora microbica intestinale.

Terapia diverticolite
Gli stati infiammatori di lieve o modesta entità si risolvono con trattamento medico: digiuno ed antibiotici per via orale o generale. In una certa percentuale dei casi, dal 10 al 20%, si osserva purtroppo la recidiva ed aumenta quindi con questa il rischio di complicanze.

Molti pongono l’indicazione, in questa condizione, e cioè dopo due o più episodi di diverticolite, all’intervento chirurgico da eseguire in elezione, durante un intervallo di silenzio clinico, in modo da evitare i rischi – maggiori – dell’interevento in urgenza. In questo caso è possibile, infatti, procedere all’asportazione del tratto colico colpito della malattia con l’immediato ripristino della continuità intestinale.

Qualora la terapia medica fallisca ed il processo infiammatorio evolva fino a sviluppare un ascesso o una peritonite generalizzata, da perforazione, l’intervento chirurgico d’urgenza diventa indispensabile.

L’intervento chirurgico consiste, in questo caso, nella resezione del segmento colico con confezionamento di colostomia terminale e chiusura del moncone rettale (intervento di Hartmann): rimuove il focolaio settico dalla cavità peritoneale ed ovvia al problema della esecuzione di una anastomosi rischiosa in condizioni settiche. La ricostituzione della continuità intestinale viene praticata, in genere, dopo 6 o più settimane eliminando la colostomia e congiungendo il colon con il moncone rettale residuo.

Prof. Maurizio Gentile
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