MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE


Nel corso dell’ultimo trentennio si è assistito ad un marcato aumento dell’incidenza di malattie sessualmente trasmesse, e, nonostante le classiche patologie veneree come sifilide e gonorrea siano divenute di maggior riscontro rispetto al passato, esse non sono certo la maggioranza dei reperti oggi osservati. La maggior parte dei casi di sifilide è da ascriversi alle pratiche omosessuali tra maschi, la cui condotta nei casi di moderata attività sessuale è stata stimata in grado di dar luogo a rapporti con almeno cento partners per anno; cosicché alcuni studiosi (Sohn & Robilotti - 1977) hanno coniato il termine "sindrome dell’intestino omosessuale" per descrivere una serie frequente di patologie a carico del grosso intestino che si mostrano estremamente più frequenti negli omosessuali rispetto alla popolazione generale.

CONDILOMI ACUMINATI
Sono lesioni con aspetto verrucoso, di forma irregolare, sessili o polipoidi, che si manifestano nelle zone di transizione tra cute e mucosa; il colore varia tra il grigio ed il rosa e tende normalmente ad assumere quello della cute circostante, si manifestano in raggruppamenti racemosi di pochi millimetri fino a formazioni gigantesche, come un cavolfiore e si estendono nel canale anale fino alla mucosa immediatamente al di sopra della linea dentata. Concomitantemente possono essere osservate lesioni vulvari o al pene. La maggioranza di malati con verruche anali è costituita da giovani maschi, la cui gran parte è usa a pratiche omosessuali, tuttavia sono descritti casi di contagio per uso accidentale della stessa biancheria o asciugamani.

La patogenesi è virale, legata ad un papillomavirus (hpv) che ha un tempo d’incubazione medio di tre mesi. Le verruche producono sintomi di irritazione e sofferenza locale, qualche volta dolore e sanguinamento.
Trattamenti avventati possono cagionare la distruzione di parte del canale anale e della cute perianale, con l’effetto di stenosi serrate; la ricerca della radicalità per evitare la recidiva deve sposare la possibilità di una diatermia non spinta, ugualmente valida a distruggere le verruche. Le bonifiche vanno normalmente ripetute alcune volte nel tempo, fino a raggiungere l’eradicazione definitiva, avendo cura di informare il paziente di evitare di sottoporsi nuovamente alla fonte di contagio. La crioterapia è ancora oggi praticata, ma i risultati non sembrano sovrapponibili a quelli dell’escissione diatermica. Il decorso post-operatorio richiede spesso terapia antalgica, e l’entità del dolore è in correlazione con la dimensione delle ustioni provocate e, quindi, alla dimensione della lesione

SIFILIDE
È una malattia venerea, il cui agente causale è il treponema pallidum, che può esprimersi in ogni regione o organo del corpo. Le manifestazioni ano-rettali sono di solito conseguenza di rapporti anali, nonostante i bambini possano contrarre l’infezione per contatto con individui malati. La lesione primaria è un’ulcera indurita, dolorosa, circolare; rappresenta la porta d’accesso dell’infezione all’organismo; talvolta appare circondata da una reazione infiammatoria e da un indurimento nella porzione inferiore del retto, con linfonodi inguinali palpabili.

Il periodo di incubazione è di tre o quattro settimane, ma può prolungarsi per alcuni mesi. La lesione primaria è poco duratura e la guarigione avviene in circa 6 settimane; la lesione secondaria è caratterizzata da rash maculopapulari e condilomi lati, verruche di colore rosa che contraddistinguono il periodo di massima contagiosità della patologia. Il periodo terziario della sifilide esprime caratteristiche che mimano ogni malattia dell’area ano-rettale, così come la sintomatologia è estremamente variegata, dalla presenza di stenosi anali a formazioni che possono essere confuse con cancri, chiamate gomme luetiche. L’ultimo stadio può condurre ad incontinenza anale o a manifestazioni sifilitiche neurologiche.

La diagnosi si effettua ricercando il treponema pallidum nelle lesioni primarie; bisogna differenziare questa lesioni da altre di più frequente riscontro come ragadi, condilomi acuminati, il linfogranuloma venereo e, per quel che attiene alla gomma luetica, mimare un carcinoma.

La terapia è antibiotica (2.4 milioni di unità di benzatin penicillina G in un’iniezione intramuscolare).

GONORREA
Normalmente origina dall’area retto-anale, dopodiché si estende alla regione genitale. L’infezione si trasmette per contatto diretto; è stato documentato il contagio di bambini per contatto con il termometro o clisterini nel retto. I segni sono l’iperpiressia associata all’edema della regione rettale inferiore. Il trattamento è l’antibioticoterapia.

PATOLOGIA ANORETTALE DA HIV
La sindrome da HIV (immunodeficienza acquisita) è diventata, negli ultimi anni, uno dei capitoli di maggiore interesse nella patologia anorettale, sia per la diffusione della malattia sia per il coinvolgimento estremamente frequente dell’ano e del canale anale. Come sappiamo, le prime segnalazioni vengono dagli USA all’inizio degli anni’80 e mentre, al primo insorgere, la malattia era confinata ai gruppi omosessuali e tossicodipendenti, nonché ai paziente sottoposti a terapie trasfusionali, l’incidenza maggiore in epoca più recente riguarda la popolazione eterosessuale. Il 90% dei casi si verifica in individui tra i 20 ed i 50 anni. Negli anni ’90 sono stati diagnosticati un numero doppio di casi rispetto al decennio precedente. Ad oggi la diffusione è in continua crescita.

Non esiste una vera e propria patologia anorettale HIV correlata, ma bisogna, piuttosto, considerare questa evenienza sotto due aspetti precipui: la possibilità da un lato che la malattia possa presentarsi con lesioni talvolta anche banali, quali le ragadi sanguinanti o una proctite particolarmente resistente ai trattamenti, e dall’altro il fatto che l’evoluzione di queste forme è enormemente peggiorata rispetto al normale andamento clinico, per le condizioni di immunodeficienza proprie del paziente. Si tratta, pertanto, di lesioni ad andamento cronico alle quali, frequentemente, si sovrappongono superinfezioni batteriche o virali, che, contrariamente alla norma, possono addirittura mettere a repentaglio la vita del paziente.

La presentazione più frequente resta, comunque, quella dei condilomi acuminati, seguita dalla presenza di ragadi croniche o ascessi perianali, che hanno un andamento particolarmente aggressivo, fino a trasformarsi in sepsi generalizzate da colonizzazione di micobatteri e patogeni opportunisti.

La mortalità in questi casi arriva fino al 10% a 30 giorni e addirittura del 50% se è necessario un intervento in urgenza. Altre forme comuni in questi pazienti sono le proctiti da Herpesvirus, le infezioni da CMV, e i linfomi non Hodgkin.
Prof. Maurizio Gentile
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