PROLASSO RETTALE


Il prolasso rettale, o procidentia, è una patologica protrusione del retto, attraverso il canale anale, verso l’orifizio anale esterno.

Esistono due tipi di prolasso rettale, quello mucoso e quello completo.
Il primo, definito anche prolasso parziale o incompleto, è caratterizzato dalla protrusione della sola mucosa della parete rettale, mentre si definisce prolasso rettale completo la protrusione, attraverso il canale anale, di tutto il retto.



Un’importante caratteristica del prolasso rettale è che esso si presenta frequentemente associato ad alterazioni anatomiche secondarie che comprendono lo stiramento e la denervazione degli sfinteri anali, la presenza di un retto-sigma abbondante, la perdita della posizione orizzontale del retto con lassità delle sue adesioni sacrali e pelviche con perdita del supporto dell’utero e della vescica e la discesa del perineo.

Incidenza
L’incidenza del prolasso rettale è difficilmente valutabile. Si tratta, comunque, di una patologia relativamente poco frequente che interessa soprattutto le donne in età avanzata che hanno avuto più gravidanze.

Etiopatogenesi
Il prolasso rettale è oggi ritenuto una vera ernia del retto attraverso gli sfinteri anali. È probabilmente riconducibile a due aspetti principali associati alla patologia in questione: la debolezza del pavimento pelvico e la eccessiva mobilità del retto. La debolezza del pavimento pelvico è probabilmente riconducibile a traumi ostetrici, a stipsi cronica, a danni neurologici.

Negli ultimi anni si è giunti alla conclusione che il prolasso sia la conseguenza della discesa del retto e che la debolezza del pavimento pelvico, responsabile dell’ipotono anale, sia soprattutto responsabile dell’incontinenza associata al prolasso.

Sintomatologia
Il sintomo principale riferito dai pazienti con prolasso rettale è il più delle volte la sensazione di ingombro dovuta alla presenza del prolasso stesso.

Sintomi associati sono, invece, un certo grado di perdita di muco, saltuari sanguinamenti e alternanza di fasi diarroiche e di stipsi anche grave, con o senza presenza di sforzo evacuativo. In questi pazienti, ed in particolare in una percentuale variabile dal 50 al 80% dei casi, è presente incontinenza. Talvolta, però, tale sintomo è considerato un problema secondario, al punto che, anche quando l’intervento risolve il prolasso, ma non l’incontinenza, il paziente non richiede alcun ulteriore trattamento. Egli accetta la perdita saltuaria di muco e feci, che viene facilmente controllata con l’impiego di un pannolino. In alcune donne, invece, il sintomo incontinenza può rappresentare il fastidio principale ed intollerabile, così come in altri casi il prolasso può risultare di piccole dimensioni.


La mucorrea risulta essere un sintomo importante anche lì dove non vi sia una discesa completa del prolasso e può essere causa di irritazione perianale. Inoltre l’impossibilità ad ottenere un controllo di tale sintomo, mediante trattamenti conservativi, determina frequentemente un’importante prurito anale.

Una quota di pazienti, affetti da prolasso incompleto o da prolasso interno, può talvolta riferire una sensazione di evacuazione incompleta, tenesmo, sintomatologia dolorosa rettale e quindi mucorrea e sanguinamento.

Diagnosi
In presenza dei sintomi suddetti, la diagnosi di prolasso rettale può non essere formulata durante la visita a causa della scarsa collaborazione del paziente. Di contro, un’elevata percentuale di pazienti presenta discesa perineale a riposo o durante lo sforzo evacuativo. Gli approfondimenti diagnostici strumentali necessari nello studio della patologia sono dati dalla rettosigmoidoscopia e dalla defecografia.

La defecografia, nelle sue varianti, rappresenta oggi il metodo diagnostico più appropriato per lo studio del prolasso e della continenza (o incontinenza). È bene che il paziente sia al corrente dell’uso di queste metodiche ed anzi le accetti con consapevolezza quando esse vengono proposte dallo specialista.

Trattamento
Sono state messe a punto, nel corso degli anni, numerosissime procedure chirurgiche. Non tutte, però, sono in grado di risolvere definitivamente e completamente l’incontinenza che spesso si accompagna alle fasi più avanzate di questa condizione morbosa.

È per questo, ovviamente, che lo scopo del trattamento chirurgico non deve mirare solo alla correzione anatomica, ma anche a quella funzionale. Bisogna, cioè, ripristinare la continenza e prevenire la stipsi e l’alterazione dell’evacuazione.

Schematicamente gli interventi più praticati sono suddivisi in rapporto alla patologia:
Prolasso mucoso con ostruita defecazione
Interventi per via trans anale (attraverso l’ano):
STARRR
TRANSTARR
DELORME INTERNA

Prolasso rettale completo
Interventi per via perineale :
DELORME
RETTOSIGMOIDECTOMIA (ALTEMEIER)

Interventi per via addominale :
RETTOPESSI (Wells,Ripstein)
RETTOPESSI VENTRALE (D’Hoore)
RESEZIONE-RETTOPESSI

Nei prolassi mucosi con ostruita defecazione gli interventi più praticati sono sicuramente quelli con accesso trans anale. L’uso di suturatrici meccaniche sempre più versatili in termini di sezione tissutale e di emostasi consente di praticare in grande sicurezza ampie resezioni riducendo al minimo la percentuale delle complicanze. Se praticati con le corrette indicazioni l’efficacia è molto elevata, i tempi di guarigione rapidi ed un alto gradimento dei pazienti per la ridotta incidenza di dolore postoperatorio.

Nel prolasso rettale completo i trattamenti più efficaci in termini di risultati sono quelli per via addominale che possono essere praticati oggi anche per via laparoscopica con evidente vantaggio estetico.Il riposizionamento del retto prolassato e progressivamente ipotonico costituisce il principio ispiratore di tutte le tecniche chirurgiche praticate per via addominale e viene perseguito con la “fissazione” dell’organo nella sua posizione originaria o con l’accorciamento dell’intestino che automaticamente ne riduce la mobilità.

La resezione del segmento sigmoido-rettale, praticata per via perineale (intervento di Altemeier), consente di ottenere un significativo miglioramento anche in termini di continenza per la possibilità di praticare contemporaneamente una plastica dei muscoli perineali sfiancati nel tempo dalla protrusione del prolasso

Il trattamento del prolasso rettale completo per via perineale con intervento di Delorme, è certamente meno praticato e viene riservato a pazienti anziani in cui sono richiesti tempi rapidi di intervento.

Presupposto fondamentale per il successo del trattamento chirurgico resta comunque una corretta diagnosi differenziale tra prolasso rettale completo e prolasso mucoso che consenta di applicare a ciascun paziente la tecnica chirurgica più appropriata. L’esame colpo-cisto-defecografico riveste, in quest’ottica un ruolo insostituibile.
Prof. Maurizio Gentile
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