RAGADE ANALE

Per "ragade anale idiopatica" si intende una lesione ulcerativa del canale anale, indipendente da altre patologie proctologiche e/o sistemiche, caratterizzata da una morfologia "a racchetta" o "a goccia", generalmente localizzata alla commissura posteriore. Nell’ambito della patologia proctologica rappresenta la causa più frequente di dolore anale ed è di più frequente riscontro nell’età giovanile-adulta.


Nonostante le varie teorie proposte, fino ad ora non è stato formulato un modello eziopatogenetico valido per tutte le condizioni e modalità di insorgenza della ragade anale.

La più frequente localizzazione posteriore della ragade sarebbe dovuta alla presenza, appunto in posizione posteriore, di un locus minoris resistentiae, ossia un punto di debolezza a livello del quale il passaggio di feci voluminose provocherebbe una eccessiva distensione dei tessuti con una lacerazione iniziale del canale anale che genera successivamente la lesione ulcerativa dalla tipica morfologia. Il dolore poi generato dal passaggio delle feci sarebbe all’origine di una contrattura riflessa che spiegherebbe l’ipertono sfinteriale che ne ritarda o impedisce la guarigione.

Sintomatologia e diagnosi
È rappresentata fondamentalmente dal dolore scatenato dall’atto evacuativo. Tale dolore si manifesta in maniera acuta ed ingravescente, ed ha un andamento cosiddetto a "tre tempi" (dolore, pausa, dolore). Tale dolore inizia con l’evacuazione ed è provocato dalla distensione della ragade durante il passaggio delle feci. Ad esso segue la remissione di qualche minuto, quindi l’insorgenza di un dolore intenso che può protrarsi per diverse ore. Quest’ultima fase dolorosa è provocata dall’ipertono sfinteriale, contrazione spastica dello sfintere, successivo alla distensione provocata dal passaggio delle feci.

Il sanguinamento è un sintomo relativamente frequente nei soggetti affetti da ragade anale, tuttavia la sua entità è generalmente modesta e contenuta al riscontro di sangue rosso vivo sulla carta igienica.

La diagnosi può essere sospettata già dalla sola descrizione del tipo di dolore a tre tempi. In ogni caso, una accurata ispezione - invitando il paziente a "premersi" e dilatando delicatamente lo sfintere anale - consente nella stragrande maggioranza dei casi di identificare la lesione in modo evidente.

Quando la patologia è già cronica, spesso è possibile identificare a livello del punto di passaggio tra mucosa e cute perianale, posteriormente, un cappuccio cutaneo reattivo, la cosiddetta "marisca sentinella". L’esplorazione digitale, quando tollerata dal paziente, consentirà di stimare palpatoriamente la grandezza della ragade.

Terapia
La terapia della ragede anale può essere medica o chirurgica. Presupposto essenziale per intraprendere il trattamento farmacologico o chirurgico è l’esistenza di un ipertono sfinteriale. Scopo della terapia, infatti, è la risoluzione dello spasmo con un aumento della vascolarizzazione che favorisce la guarigione della ragade.

Nelle forme lievi, caratterizzate cioè da una ulcerazione di piccole dimensioni, di recente comparsa, può essere sufficiente una correzione del regime dietetico con introduzione di una maggiore quantità di fibre ed acqua in modo da avere feci voluminose ma morbide. È ancora oggi dibattuto se sia preferibile adottare un atteggiamento inizialmente aggressivo (chirurgia), come suggerito dalle scuole anglosassoni, o tentare in prima istanza un approccio conservativo, che è normalmente il nostro atteggiamento.

La terapia medica si avvale dell’uso di pomate o unguenti a base di vasodilatatori mutuati dalla terapia cardiologia, non esenti comunque da effetti collaterali (cefalea) e di strumenti criotermici dedicati, che consentono di ottenere un rilasciamento progressivo dello sfintere (dilatatori anali). In tutti i casi la terapia va effettuata per almeno 4-6 settimane, anche se i benefici sintomatici sono evidenti già dopo qualche giorno.

Ancora più recente è l’uso topico della tossina botulinica che riduce la contrazione sfinteriale favorendo la chiusura della ragade. Anche questo approccio non è scevro da rischi.

La "sfinterotomia laterale", aperta o chiusa, è sicuramente la metodica più diffusa in Europa e negli Stati Uniti, sia per la semplicità di esecuzione, sia per la quasi totale mancanza di complicanze e resta ancora oggi il trattamento di scelta, anche in prima istanza, della ragade anale cronica.

Tutti gli studi più recenti concordano nell’attribuire alla sfinterotomia laterale una maggiore efficacia rispetto agli altri trattamenti. È assolutamente proscritta, nell’esperienza della maggior parte dei centri di colo-proctologia, la vecchia tecnica della divulsione anale, che è gravata da un tasso non trascurabile di lesioni sfinteriali.

Da ultimo, un accenno alla dilatazione pneumatica regolata che, pur ispirandosi alla divulsione anale, consente di ottenere un rilasciamento graduale dello sfintere controllando la pressione di dilatazione.

Prof. Maurizio Gentile
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