LA PROCTOLOGIA TRA SUPERSTIZIONE E MAGIA


presentazione del Prof. Guido Mosella

Nato a Napoli il 12/09/1940, si è laureato in Medicina e Chirurgia con il massimo dei voti e la lode. Ha conseguito specializzazioni, sempre con il massimo dei voti e la lode, in Chirurgia Generale, Chirurgia Toracica e Chirurgia Oncologica. Si è formato all'inizio presso la Scuola del Prof. Zannini e successivamente presso quella del Prof. Mazzeo.

Cos’è oggi la proctologia?
Una scienza estremamente articolata, che ha subito una profonda evoluzione nel tempo, trasformandosi da arte "empirica" - praticata disinvoltamente, fino all'inizio del secolo scorso, da barbieri e cerusici, ad applicazione tecnica di complesse innovazioni scientifiche. Oggi il Dottor Longo suggerisce questa ormai nota metodica per la terapia della malattia emorroidaria! Il Professor Buess ha messo a punto da diversi anni il suo celebre meccanismo per la terapia del cancro minimo del retto.

Ma non sempre queste alte vette sono state appannaggio della proctologia:
la tradizione storica traghetta ai nostri giorni la memoria di metodiche e credenze che sfociano nella superstizione, come l’utilizzo di infusi misteriosi ottenuti dalla commistione di elementi quale olio, miele, antimonio, grasso di stambecco, farina di carruba, sali del nord e cento altri.

Si tratta di affezioni molto frequenti che in passato venivano curate per lo più dal chirurgo generale o dal gastroenterologo senza alcun carattere di specificità e con un tasso elevato di complicanze e di mortalità.

Dagli antichi "Custodi dell'ano", cui fanno esplicito riferimento alcuni papiri egizi, agli "Orificialisti" dell’800 si snoda un’intensa tradizione medica che, pur priva delle minime conoscenze anatomiche e fisiologiche, ha aperto la strada ad acquisizioni teoriche ed intuizioni chirurgiche di enorme portata: benché, infatti, i risultati dei trattamenti attuati fossero nell’antichità assai modesti, essi hanno contribuito a delineare lo sviluppo della proctologia quale elemento gnoseologico e, successivamente, autentica scienza.

Bisogna ammettere che le implicazioni psicologiche, alimentari e comportamentali caratterizzano la maggior parte delle manifestazioni cliniche; estremamente interessanti appaiono anche gli aspetti culturali che identificano le funzioni digestive diversamente nella fase orale, assorbitiva ed espulsiva, con quest’ultimo momento letto quale elemento deteriore, collegato al turpiloquio, censurato anche dal lessico, pure al cospetto del medico.

Ma quando comincia la proctologia? Da che tempo, per meglio dire, riceviamo attestazioni dell’origine e dello sviluppo della "ars curandi" per le malattie del retto e dell'ano? In che epoca la tradizione prende a narrarci di eventi correlati a queste patologie? Beh, devo dire che, rivisitando attentamente le fonti, ho trovato cenni dell'operato di guaritori addirittura nei codici egizi, nel papiro di Ebers (1550 a.C.) e Chester Beatty (1200 a.C.), oltre, quindi, 3000 anni fa. Sono descritte accuratamente le tecniche di preparazione di infusi per la cura di prurito, prolasso, emorroidi sanguinanti, diarrea, parassitosi; probabilmente il diffondersi di certe stregonerie, che contemplavano la mistura di sali, incenso, miele e molti altri elementi, alcuni anche già citati poc’anzi, ha contribuito al lento declino della specializzazione.

A mio avviso, però, è più facile ritrovare i cardini, da cui ha preso le mosse questo cammino tanto articolato, compiendo un percorso a ritroso, muovendo, cioè, i nostri passi dall’oggi fino alla descrizione che si ritrova nella Bibbia, al II libro delle Cronache, di un prolasso rettale strozzato.

Oggi Longo, Buess, il Ligasure. E ieri? Non è passato ancora un secolo da che compariva quest’inserzione sui quotidiani dell’epoca; marchingegno che probabilmente nemmeno i più attempati tra noi ricordano in funzione, mentre forse già più familiare appare questo precursore degli attuali dilatatori anali.

Francamente allarmante la tecnica di sutura sec. Reybard, che prevede l'introduzione di una sottile placca di legno nel lume intestinale all'altezza della lesione, suturata al peritoneo della parete addominale.

Io individuo due momenti fondamentali nella storia moderna della proctologia: il primo risale al 1835, anno in cui il dottor Salomon decide di fondare il "Benevolent dispensary for the relief of the poor afflicted with fistula, piles and other diseases of the rectum and lower intestines"; è una piccola clinica senza reparti di degenza, sorta per la terapia ambulatoriale delle disfunzioni del retto e dell’ano: diventerà il St. Mark’s Hospital di Londra, santuario della proctologia europea.

Qui nascerà una scuola con una tradizione irripetibile, che annovera intorno al nome del suo decano, William Allingham, quello di proseliti del calibro di Goodsall e Miles, pionieri sulla cui opera non devo certo spendere parole, Gabriel e Dukes, i primi a prospettare la resezione addomino-perineale in un tempo solo ed a codificare la stadiazione del cancro del retto.

Il secondo evento di rilevanza assoluta nell’evoluzione della proctologia è, oltreoceano, l’assurgere di una figura di valore assoluto, formatosi alla scuola di Allingham, in Inghilterra: Joseph Matheus, il padre della proctologia americana, sui cui testi si sono formate generazioni di studiosi. Medici che da lui hanno appreso il rigore scientifico e l’assoluta genialità, la quale lo condusse finanche ad ideare ferri chirurgici atti ad ogni funzione e che per anni hanno fatto parte del bagaglio indispensabile di ogni proctologo.

Questi eventi e queste alte stature segnano l’evoluzione della proctologia moderna; essa, tuttavia, si snoda attraverso mille figure, mille errori, mille intuizioni, tante delle quali partorite da studiosi caduti nell’anonimato, o tenuti in vita da racconti aneddotici, che li rilegano più alla leggenda che alla storia.

Non così nelle epoche precedenti; non così nel tardo medioevo, in cui sono emerse alcune, ben delineate, figure di spicco: Ruggero compie un catalogo assai accurato dei suppositori, che egli distingue in leggeri, acri e moderati, mentre Frugardi descrive la differenza tra suppositori anali e pessari vaginali.

Paracelso ne fa poco uso, adopera largamente, in compenso, il clistere, soprattutto negli adulti, ed Homberg ottiene il burro cacao, che dimostra di possedere ottima tollerabilità da parte della mucosa ed ottimo riassorbimento; quest’innovazione risulta, però, assai costosa, e riscuote perciò scarso successo, fino alla fine del XIX secolo, epoca in cui vengono confezionati veri e propri clismi, di oltre 20 grammi, mal tollerati ma molto prescritti.

Questa lunga tradizione, di cui abbiamo fornito solo vaghi cenni, rende ragione di come la stipsi ed i disordini del pavimento pelvico siano vissuti in ogni epoca quali sindromi di estrema importanza e diffusione, per cui si sono adoperati clinici e chimici in ogni tempo; così come grande attenzione hanno destato gli emostatici, cercati nelle miscele più impensate, dallo spirito di vino alla colofonia, finchè Thomas Gale pubblica la sua ricetta per la terapia delle emorroidi sanguinanti: arsenico, alluminio, mercurio e trementina, sperimentata con successo anche nelle emorragie profuse dei feriti in battaglia.

Una citazione a parte merita la ricerca e l’uso di astringenti locali la cui introduzione sul piano clinico è salutata da un consenso plebiscitario: il nitrato d’argento, che - ad alti dosaggi - affianca pure un’azione antisettica, e la tintura di jodio sono visti come medicamenti miracolosi, in grado di agire anche sulla ritenzione urinaria riflessa, contro la quale non esisteva alcun presidio che il drenaggio percutaneo - immaginiamo tutti con che sequele, settiche e meccaniche.

Continuando il viaggio a ritroso, la tradizione medica francese propone la figura di Guy de Chauliac, clinico e chirurgo vissuto nel XIV secolo, il quale condusse molti dei suoi interessi verso le patologie ano-rettali.

Le sue convinzioni hanno fatto scuola per quasi 400 anni, eppure devo dire, con certa sorpresa, che esse appartengono più ad una cultura primitiva ed esoterica che all’evoluzione del pensiero scientifico quale si è andato sviluppando nel resto d’Europa in questi secoli; indubbiamente, le scuole mediche che de Chauliac descrive nel proprio tempo esprimono concezioni del tutto compatibili con le sue, che adopera 5 magici unguenti - al basilico, oro, Althea – e pochi ferri - lancette, aghi, pinze e sonde - per la cura di ogni affezione; così la scuola salernitana di Ruggero, che ricercava la guarigione stimolando la formazione di pus in ogni ferita; quella di Teodorico, che curava con il vino ogni affezione; quella tedesca, fatta di rituali magici ed estratti vegetali.

De Chauliac perpetua l'uso antichissimo del basilico e la convinzione che esso faccia maturare i fluidi; in Svezia rientrava in un unguento diffusissimo nota come "Forza dei dodici apostoli", perché ottenuto dalla commistione di altrettante sostanze, non tutte tramandate fino a noi.

La medicina medievale è normalmente suddivisa in tre periodi: oltre a quello scolastico, da cui prendono le mosse le varie correnti cui abbiamo fatto cenno, esistono le correnti araba e della medicina monastica.

Non è certo questa la sede per dissertazioni di carattere storico e legate all’evoluzione del costume: mi piace solo considerare come, a cavallo dell’anno mille, esistesse una potente contrapposizione tra i depositari della scienza medica e gli "artigiani" esecutori della tecnica chirurgica.

I monastici, depositari della medicina greco-romana, disdegnavano completamente l’atto operatorio, ed un’enciclica di Innocenzo III aveva lo stesso obiettivo, sortendo, paradossalmente, effetto opposto.

Voglio ricordare la figura e le intuizioni di Avicenna, che descrive con sorprendente perizia l’anatomia e le terapie delle diverse fistole anali e della malattia emorroidaria, ed Albucasis, autore di un pregevole trattato sull’argomento.

Apprendiamo dalle loro lezioni la sorprendente intuizione di rispettare gli sfinteri con gli antenati dei moderni setoni, in un approccio che correttamente discerne i tragitti fistolosi in funzione dei piani attraversati.

Nel XV e XVI secolo, l’interesse per la proctologia si sviluppa intorno alla figura di Girolamo Fabrici di Acquapendente.

Allievo del Falloppio, che certo non aveva cagionato progressi nella medicina e chirurgia rettale, il Fabrici modifica e perfeziona gli strumenti della sua epoca, concepisce teorie completamente nuove sull’etiologia e la patogenesi della malattia emorroidaria, ne imposta i cardini della terapia, intuizioni giunte fino ai nostri giorni passando al vaglo, nei secoli, di studiosi come Hildanus, Scultetus, Spigelio, Masiero, Charles-Francois Felix, che, nel 1686 – divenuto l’anno della fistola – opera Luigi XVI, il Re Sole, riscotendo un successo clamoroso.

Molto poco sappiamo, invece, della proctologia nell’epoca romana e bizantina, ma vi facciamo riferimento perché certo la specializzazione doveva essere assai perfezionata presso quelle civiltà, visti i manufatti ritrovati nelle rovine di Pompei ed Ercolano, sofisticati ed efficaci.

Ricordo la figura di Aulo Cornelio Celso, vissuto sotto il regno di Tiberio nell’epoca di Cristo; autore del De re medica, dedica molta attenzione ai rischi delle purgationes, alla ragade ed alla malattia emorroidaria, che tratta con impacchi caldi, alla possibilità di riduzione manuale del prolasso, che egli distingue in mucoso e completo. Galeno, Oribasio, Ezio di Amida, Paolo di Egina diffondono nei secoli la scienza di Celso, senza, tuttavia, apportare alcun significativo cambiamento.

E, sempre a ritroso, giungiamo all’era di Ippocrate, dove la medicina si fonde con ed amalgama perfettamente con la superstizione e l’alchimia. Non è utile citare convinzioni e riti che ci farebbero al massimo sorridere; è lodevole, però, ricordare l’intuizione ippocratica per cui "esistono i malati, e non le malattie", che spiega l’ampia soggettività delle risposte biologiche ai diversi presidi terapeutici, efficaci in un caso, addirittura nocivi in un altro; e la propensione, davvero eccezionale per l’epoca, alla sperimentazione, con la minuziosa raccolta di dati, l’elaborazione di dottrine costruite con rigore scientifico, in cui trovano spazio le teorie fisiopatologiche del tempo, la profonda religiosità animistica dello spirito greco, la fusione delle mille superstizioni raccolte presso le culture preesistenti e contemporanee.

Me ne chiederete qualche attestazione! Ricordiamo insieme allora che l’infiammazione del retto era curata con riti di preghiera assai elaborati, semicupi caldi, clistere con vino, olio, grani di coidio; oppure uova sbattute e cotte nel vino, mentre una supposta fatta di allume e farina d’orzo veniva introdotta grazie ad unguenti oleosi. Ricordiamo che il prolasso emorroidario era curato con una tecnica non dissimile dalla Milligan-Morgan, giacché si praticava una legatura serrata alla base del gavocciolo e si attendeva che essiccasse e cadesse. Inquietante la descrizione della cauterizzazione, in cui la massima attenzione è posta ad immobilizzare completamente il malato, che cerca la fuga.

Una passeggiata, questa che ci accingiamo a concludere, lunga 3000 anni. Questi i primordi e le iniziali evoluzioni, questo il presente in una delle sue innumerevoli applicazioni.

E il domani? Ci muoviamo, ormai, a velocità che si incrementano in maniera fattoriale. E ce ne facciamo vanto. Ci vediamo distanti anni luce anche dal nostro recente passato. E forse lo siamo realmente!

Ricordiamo, però, che "Noi siamo come nani sulle spalle di giganti: se il nostro sguardo arriva più lontano, è solo perché abbiamo potuto giovarci dell’altezza di questi".

Prof. Guido Mosella
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